济宁市机动车辆保险理赔时效管理工作指引

为规范我市机动车保险理赔服务，切实保护保险消费者合法权益，进一步提升车险理赔服务规范发展水平，防范化解风险，服务经济社会，根据《中华人民共和国保险法》《机动车辆保险理赔服务规范》规定，在济宁金融监管分局指导下，制定本工作指引。

一、适用范围

本指引适用于济宁市辖区内经营机动车辆保险业务的保险公司及其分支机构。

二、基本原则

（一）依法依规。理赔时效应严格遵守法律法规及监管要求，确保依法合规经营。

（二）科技赋能。升级改造理赔信息系统，依托信息数据控制等新技术，实现对理赔时效的硬约束。

（三）客户导向。以提升客户体验为核心目标，着力解决车险理赔流程繁琐、周期长等难点痛点，切实保护消费者权益。

三、理赔时效要求

保险公司要加强保险理赔服务规范管理，根据《保险法》规定和行业实际，至少在以下时限内完成理赔服务。

（一）一次性告知时限。公司收到赔偿请求及有关证明和资料后，应按照“索赔须知”及时查验索赔资料是否齐全，并出具接收回执。认为有关的证明和资料不完整的，应当按照以下时限要求一次性通知补充提供。

1.仅涉及保险车辆损失的理赔案件在一日内通知；

2.涉及其它财产损失的理赔案件在三日内通知；

3.涉及人身伤亡或情形特别复杂的理赔案件在十日内通知。

（二）理赔核定时限。根据《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。核定期间自保险公司初次收到索赔请求及有关证明和资料之日起，至保险公司作出理赔核定之时止；扣除期间自保险公司通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。

保险公司应按照以下时限要求核定是否属于保险责任，并将结果通知被保险人或其委托人。

1.仅涉及保险车辆损失的理赔案件在三日内核定；

2.涉及其它财产损失和涉及人身伤亡的理赔案件在十日内核定；

3.情形特别复杂的理赔案件在三十日内核定。

（三）赔款支付时限。根据《保险法》第二十三条规定，对于核定属于保险责任的理赔案件，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

（四）拒赔时限。根据《保险法》第二十四条规定，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

（五）先行赔付时限。根据《保险法》第二十五条规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

四、理赔系统要求

（一）各公司理赔流程中时效管控要求，应内嵌入理赔信息系统。各公司理赔信息系统应至少记录以下时间节点：

1.出险时间。保险事故实际发生的时间，通常是车辆发生交通事故的时间。

2.报案时间。被保险人在发生保险事故后，需要在保险合同约定的时间范围内向保险公司报告事故情况的时间。

3.立案时间。属于保险责任的，应及时立案，系统应至少设置超过三日尚未立案则强制自动立案功能。

4.材料齐全时间。在理赔系统中设置理赔材料收齐节点，并由系统自动生成“理赔材料齐全回执单”，涉及多次提交材料的，应在系统内记录历次资料收集时间。

5.定损时间。

6.结案时间。

7.赔款支付时间。

（二）理赔信息系统各环节间数据应规范管理，明确数据间勾稽关系，做到历史数据可追溯，理赔时效可查询。

（三）理赔信息系统需具有预警功能，自动计算各理赔业务环节所耗时间，对理赔各环节时效进行监控，当接近或超过规定时效时，系统发出预警提示。

五、理赔操作要求

（一）公司在接到报案后应提供“索赔须知”，一次性告知客户所需索赔单证。“索赔须知”至少应包括：索赔程序指引、索赔需提供的资料、理赔时效承诺、理赔投诉电话、理赔人员信息、理赔信息客户自主查询方式方法以及其他注意事项等。

（二）保险公司可以通过现场收集、柜面收集、上门收集、线上收集的方式收集索赔资料，公司接收、记录客户送达的索赔资料时，应按照“索赔须知”及时查验索赔资料是否齐全，并出具接收回执。

（三）客户提供理赔资料不完整的，保险公司应按相关要求一次性告知补充材料、后续理赔流程及相关注意事项等必要信息。

（四）索赔须知、回执单、补充材料要求等可通过纸质材料、企业微信或者短信等方式第一时间送达客户，并做好记录、存档可查。

（五）属于保险责任，但不能确定赔偿数额的复杂案件，保险公司应建立人伤、车损及第三者损失拆分机制，按照法律规定对已经确定数额的项目先予赔付。

六、理赔服务要求

（一）提升接报案效率。保险公司应开通7*24小时报案专线，并支持官方微信、APP等线上报案方式。

（二）推进理赔单证电子化。鼓励索赔申请书、支付授权书、驾驶证、行驶证、病历、发票等单证电子化。对简单案件，客户如能够提供完备的电子单证，并在推送的理赔单证上签字授权即可以办理索赔，无需提供纸质理赔单证。

（三）设立争议案件快处机制。各公司需制定争议案件快处理机制，针对不同金额争议设置差异化授权。简易案件实现一站式解决，疑难案件根据争议金额差异化授权各管理层级快速处理。

搭建考核监控及处罚体系。各公司需设立从市、县区公司管理岗到作业人员时效考核监控体系，时效考核权重不低于20%。同时，需要加大对各层级时效类投诉处罚力度，确保从源头上形成抓理赔、重服务的正确导向。